| ご希望のセッション日 | 第1希望： 第2希望： 第3希望： |
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| 過去に（他の方の）セラピーを受けた経験、その感想 | その感想［］ |
| 現在、医療機関で治療中であったり、服用しているお薬はありますか？ | ［］ |
| ご意見・ご質問・疑問など | |
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