$CHE{URL_CGI} = 'form1.cgi';

$CHE{CHECK} = <<"EOM";
<h3>入力内容に間違いがないかどうか、ご確認ください。</h3>

<TABLE border="0" cellpadding="3" cellspacing="1" class="tb_fm">
<!--TR>
<TD width="125" class="td1"><img src="../img/sp.gif" width="125" height="1"><br>
ご希望のセラピー</TD>
<TD width="303" class="td2"><img src="../img/sp.gif" width="303" height="1"><br>
$therapy</TD>
</TR-->
<TR>
<TD class="td1" width="125">ご希望のセッション日</TD>
<TD class="td2" width="303">第1希望：$sche1<br>第2希望：$sche2<br>第3希望：$sche3</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">会社・団体・組織名</TD>
<TD class="td2">$org</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">お名前</TD>
<TD class="td2">$name（$yomi）様　/　$sex</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">生年月日</TD>
<TD class="td2">西暦$year年$month$day</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">ご職業</TD>
<TD class="td2">$job</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">ご住所(所在地)</TD>
<TD class="td2">
〒$yubin<BR>$area$adr</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">お電話番号</TD>
<TD class="td2">$tel</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">Eメールアドレス</TD>
<TD class="td2">$mail</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">なぜセラピーを受けようと思いましたか？</TD>
<TD class="td2">$why</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">過去に（他の方の）セラピーを受けた経験、その感想</TD>
<TD class="td2">$other_xp<br>その感想［$other_comment］</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">現在、医療機関で治療中であったり、服用しているお薬はありますか？</TD>
<TD class="td2">$medical<br>［$medical_dtl］</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">ご意見・ご質問・疑問など</TD>
<TD class="td2">$mes</TD>
</TR>
<TR>
<TD class="td1">「ココロのきもち」をどこでお知りになりましたか？</TD>
<TD class="td2">$know</TD>
</TR>
</TABLE>

<p class="mgb15">入力内容に間違えがなければ、送信ボタンを押してください。<br>
修正する場合にはブラウザの戻るボタンで前のページに戻ってください。</p>

<div id="submit">
<form action=$CHE{URL_CGI} method=post style="margin:0;">
<input type=hidden name=therapy value=$therapy>
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<input type=hidden name=sche2 value=$sche2>
<input type=hidden name=sche3 value=$sche3>

<input type=hidden name=org value=$org>
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<input type=hidden name=medical value=$medical>
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<input type=hidden name=mes value=$mes>
<input type=hidden name=know value=$know>
<input type=hidden name=command value=thank_you>
<input type=submit value="送信">
</form>
</div>
EOM